刑 事 自 诉 状

　　原告人：（写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址，如果原告不只一个人，应逐个按以上要求写明.)

　　被告人：内容同原告相同。

　　请求事项：

　　主要写明所控被告人行为罪名和向人民法院提出的请求，如“被告人××犯虐待罪，请依法追究其刑事责任”。

　　事实和理由：

　　1、事实：写明被告人犯罪行为的具体事实，包括犯罪的时间、地点、动机、目的、方式、手段、行为过程和造成的犯罪后果。

　　2、理由部分：根据案件的事实和法律规定，对被告人侵害行为进行分析，指明犯罪的性质和罪名，以及追究刑事责任的法律依据。

在正文结尾部分通常写“综上所述，被告人×××的行为已构成××××××罪。为此，依据《××法》第×××、××条之规定，特向你院起诉，请依法判决。”

    此致

    ×××人民法院

自诉人：周某某

二O一五年一月十六日

附：1、自诉状副本1份

    2、物证1件：照片复印件

    3、书证：XXX报告

　　（写明“本状副本×份、物证×件、书证×件”）