非医保医疗费是否在商业第三者责任保险中扣减？

作者：刘剑来源：博白县法院网

    【基本案情】

    2015年5 月21日上午，陈某驾驶所有权属于李某的小型轿车沿博白县城南路由南往北行驶时，与相对方向由余某驾驶的二轮摩托车碰撞，造成余某受伤及两车不同程度损坏的交通事故。经博白县公安局交通管理大队做出认定书认定，陈某承担事故的主要责任，余某承担事故的次要责任。小型轿车在某保险公司投保有交强险以及商业三者险，保险保额300000万元，不计免赔率。此次事故发生在两份保险的保险期间内。同年6月25日，余某到博白法院法院起诉某保险公司、陈某、李某，请求判令：1、被告某保险公司在保险限额内赔偿其医疗费46200元、住院伙食补助费3000元、营养费800元、误工费6304.8元、护理费3152.4元、交通费200元、摩托车修理费1000元；2、陈某、李某对保险赔偿不足部分承担连带责任。

    【法庭审理】

    被告某保险公司同意在交强险的医疗费用赔偿限额内赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费合计10000元，在死亡伤残赔偿限额内赔偿误工费、护理费、交通费合计9657.2元，在财产损失赔偿限额内赔偿摩托车修理费1000元；主张剩余的医疗费40000元，由原告自行承担30%的医疗费用（12000元），剩下70%的医疗费（28000元），其主张只在商业三者险的赔偿限额内赔偿医保内医疗费20000元，非医保医疗费8000元由被告陈某、李某承担；其依据是其与被告李某在机动车保险条款中“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”的保险合同约定；其自行计算到医药费中非医保医疗费是30000元，其中乙类用药是15000、丙类用药是10000元、自费用药是5000元。被告李某认为，其不知在商业三者险中需扣减非医保费用的相关约定。原告认为法律未对医疗费用做出区分，不同意被告某保险公司在商业三者险中扣减非医保医疗费用。

    【裁判】

    法院开庭审理后,对原告、被告无争议的事实和赔偿项目及其金额予以认定。依据当事人无异议的商业三者险保险投保单上投保人声明的内容以及被告李某的签名，认定被告某保险公司已事先对被告李某就商业三者险中扣减非医保医疗费的约定做了明确说明，该免责条款生效；但是由于被告某保险公司未能提供非医保医疗费计算的相关依据，也未能提供证据证明非医保医疗费的具体金额，法院最终以证据不足为由不支持其要求在商业三者险中扣减非医保医疗费的主张。最后，法院根据相关法律的规定，判决如下：一、被告某保险公司在交强险赔偿限额内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、摩托车修理费20657.2元给原告余某；二、被告某保险公司在商业三者险赔偿限额内赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费40000元给原告余某；三、驳回原告余某本案的其他诉讼请求。宣判后，双方当事人在法定期限内均未提起上诉，现本案已发生法律效力。

    【评析】

    该案的审理的焦点在于非医保医疗费是否在商业险中扣减的问题。处理该问题必须考虑两个方面：

    一、被告某保险公司与被告李某之间是否存在在商业三者险扣减非医保医疗费的约定？

    根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”为证明其已履行明确说明的义务，被告某保险公司提供保险确认单，证明被告李某在保险公司对保险条款明确说明并已完全了解之后签名确认，故该免责条款生效。根据《中华人民共和国保险法》第十条的规定，商业三者险中的保险人与被保险人的权利义务按照保险合同的约定处理。

    二、被告某保险公司是否提供证据证明本案的非医保医疗费用的金额是多少？

    本案之所以不支持被告某保险公司在商业三者险中扣减非医保费用的原因是因其未能提供证据证明非医保医疗费的金额。由于用药是医院的专业行为，外人无法明确判断医保内医疗费以及非医保医疗费。在本案中，因保险公司无法提供证据证明非医保医疗费的金额，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，故法院不支持其在商业三者险中扣减非医保医疗费的主张。